Kaizen 2 go 236 : 5 Why und die menschliche Komponente

Inhalt der Episode:

Grundprinzip und Herkunft der 5 Why
Immer fünf mal oder wann endet die Fragerei?
Kausalitätsprinzip – Ursache-Wirkungs-Beziehung
Zweigleisige Vorgehensweise – Verhinderung der Kernursache & Unterbrechung der Fehlerkette
Systemische Ursachen, mehr als eine Wirkungskette
Ishikawa, Vor- und Nachteile
Wo und warum die Warum-Frage Tabu ist

Notizen zur Episode:

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Episode 236 : 5 Why und die menschliche Komponente

Herzlich willkommen zu dem Podcast für Lean Interessierte, die in ihren Organisationen die kontinuierliche Verbesserung der Geschäftsprozesse und Abläufe anstreben, um Nutzen zu steigern, Ressourcen-Verbrauch zu reduzieren und damit Freiräume für echte Wertschöpfung zu schaffen. Für mehr Erfolg durch Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit, höhere Produktivität durch mehr Effektivität und Effizienz. An den Maschinen, im Außendienst, in den Büros bis zur Chefetage.

Götz Müller:Heute habe ich Peter Cartus bei mir im Podcast-Gespräch, wieder im Podcast-Gespräch, das freut mich sehr. Er ist Six Sigma Master Black Belt und hat sich dort spezialisiert auf das Thema Human Factor Reduction Expert. Hallo Herr Cartus.

Peter Cartus: Hallo Herr Müller. Ich grüße Sie. Herzlichen Dank für die Einladung. Es hat mich sehr gefreut, dass sie mich angesprochen haben, um das Thema weiter zu vertiefen hier.

Götz Müller: So, jetzt hatten wir uns schon mal unterhalten. Möglicherweise hat jetzt nicht jeder Zuhörer, weil es doch schon, ich habe nachgeguckt, anderthalb Jahre her ist, weil jetzt doch nicht jeder die letzte Episode gehört hat, vielleicht einfach noch mal zwei, drei Sätze von Ihnen zu Ihrer Person.

Peter Cartus: Ja, also ich bin Peter Cartus, bin der Inhaber von Six Sigma Unternehmensberater, habe mich nach 40 Jahren noch mal selbstständig gemacht und unterstützte Unternehmen jetzt, wenn es darum geht, das Fehlermanagement weiterzuentwickeln. Das heißt also, der Umgang mit Fehlern, der Umgang mit unerwünschten Ereignissen, da gibt es ein paar Randbedingungen, die erfüllt sein müssen, um dann letztendlich auch zu den Ergebnissen bei Untersuchungen zu kommen, die man im Allgemeinen erwartet.

Götz Müller: Genau. Zu dem allgemeinen Thema Fehlermanagement hatten wir uns ja schon unterhalten, dann mache ich auch noch eine Link in die Episode rein, dass das gegebenenfalls der ein und andere Interessent nachlesen kann. Heute haben wir uns ja ganz speziell auf das Thema 5 Why, fünfmal warum, konzentriert, kann man zur Fehlersuche einsetzen, kann man aber eben allgemein auch zur Ursachensuche von Problemen einsetzen. Es müssen ja nicht immer klassische Fehler sein. Vielleicht aber mal von Ihnen eine kurze Einführung in den Aspekt, wo kommt es her. Ich vermute mal sicher, die meisten aus dem Leankontext, glaube ich, kommt man um das Thema nicht drumrum und aus dem Six Sigma auch nicht, aber damit wir so eine gewisse gemeinsame Basis haben.

Peter Cartus: Ja. Erfunden hat die Methode sozusagen der Sakichi Toyoda, und zwar im Rahmen seiner Webstuhl-Entwicklung. Toyota hat ja seinerzeit angefangen mit der Entwicklung von Webstühlen. Und er hatte natürlich am Anfang, wie das bei den ersten Webstühlen so war, da gab’s eine Menge Probleme und Ausfälle und man war noch nicht so weit mit der Technik und der hat sich gesagt, wenn jetzt ein Problem mit diesem Webstühlen oder im Prozess auftritt, dann sollte man nicht einmal warum fragen, sondern mehrmals warum fragen, um tiefer einzusteigen, warum jetzt ein Problem, ein Fehler oder was auch immer entstanden ist und Mister Ohno hat dann später bei Toyota, wenn es also um die Automobilindustrie ging, hat dieses weiterentwickelt und hat das übertragen auf sozusagen alle Prozesse, alle Produktionsprozesse, die Unterstützungsprozesse, Dienstleistungsprozesse und er hat auch hier dann die Empfehlung gegeben, wenn jetzt irgendwo mal ein Problem auftaucht, warum auch immer, nicht nur einmal Warum zu fragen, sondern auch hier in die Tiefe zu gehen und so lange zu suchen,
bis die Ursachen analysiert sind, dass das Problem beseitigt werden kann und man dann kann keinen Ausfall oder keine Kosten mehr hat.

Götz Müller: Jetzt könnte ich mir vorstellen, dass es Ihnen da ähnlich geht wie mir, wenn Sie die Methode Menschen vorstellen, kommt bei mir zumindest immer recht schnell die Frage mit der fünf. Müssen das jetzt fünf sein, können es auch mal 7 sein? Wann weiß ich denn, das ist immer so die Unsicherheit, die ich da raushöre, manche sagen es offen, andere fragen halt nur nach der fünf, so ihr Tipp auch, wann erkenne ich denn, wann ich jetzt angekommen bin? Wann ich aufhören kann letzten Endes?

Peter Cartus: Ja, diese Zahl fünf soll ja eigentlich nur dazu hinführen, dass man nicht zu früh aufhört, warum zu fragen, sondern wie ich eben sagte, in die Tiefe eines Problems, in die Ursachen einsteigt und herausfindet, was ist ursprünglich die Ursache gewesen, dass dieses Problem entstanden ist. Das heißt also durch die Fünfmal-Warum-Fragetechnik hangelt man sich ja so von einer Ursache zur anderen. Das heißt also angefangen von dem Effekt, der Wirkung, der negativen Wirkung, die man sozusagen vermeiden will, kommt die erste Warum-Frage: Warum ist das passiert? Das ist eine Ursache. Diese Ursache wiederum soll wieder hinterfragt werden: Warum ist das passiert? Beispielsweise mit diesem berühmten Beispiel von Ohno mit dem Schweißroboter, wo sich dann herausgestellt hat, dass der Ölfilter defekt war. Das heißt also, man ist nicht gefesselt an diese Zahl 5, das können auch manchmal nur drei Fragen, drei Warum-Fragen sein, das können aber manchmal dann auch, je nach Komplexität des Falles, mal zehn, zwanzig, dreißig oder auch fünfzig Warum-Fragen werden. Das hängt also ganz von der Komplexität des jeweiligen Falles ab.

Götz Müller: Ja, ist klar. Jetzt noch mal ein bisschen hinterfragt, weil, wie gesagt, das sind auch die Fragen, die mir immer wieder entgegengetragen werden, wann erkenne ich denn, dass ich jetzt angekommen bin, dass ich aufhören kann? Weil, ich meine, Sie haben es ja gerade angedeutet, wenn ich dann im zweistelligen Bereich bin, glaube ich, nimmt genau so die Unsicherheit zu, ob ich jetzt aufhören kann oder ob ich noch mal eine Runde drehen muss.

Peter Cartus: Ja, so ein Erfahrungswert ist hier, wenn man bei einer Ursache angekommen ist, die man nicht mehr unter Kontrolle hat, dann sollte man da hier gefälligst aufhören. Also wenn es beispielsweise darum geht, dass eine Pfütze auf dem Boden vorhanden ist, auf der man ausgerutscht ist hier und diese entstanden ist durch ein Loch im Dach, ja, und es hat dann geregnet, dann braucht man nicht weiter zu fragen, warum hat es jetzt geregnet. Ja, das hat man nicht unter Kontrolle, da sollte man vorher aufhören. Das ist eine Erfahrung. Eine andere Erfahrung ist hier, man sollte da aufhören, wie gesagt, wo man seinen eigenen Kontrollbereich verlässt, sprich also, wo man die Dinge, die man jetzt verändern könnte, wo die außerhalb der eigenen Kontrolle sind. Das ist also auch so ein Hinweis, dass man hier aufhören sollte zu fragen.

Götz Müller: Ja, ich kenne es aus einem anderen Kontext raus, wo man auch in Anführungszeichen nach dem Warum, im Sinne von Motivation, fragt und da ist so die Regel, wenn man anfängt, sich im Kreis zu drehen, wenn man immer wieder auf das Gleiche kommt und ich habe das Ihnen jetzt auch rausgehört, wenn man es nicht mehr unter Kontrolle hat. Okay.
Peter Cartus: Ja, das sind so Erfahrungswerte, da sollte man also dann lieber aufhören und sich lieber mit den einzelnen Ursachen schon beschäftigen als jetzt noch weiter warum, warum, warum zu fragen.

Götz Müller: Ein wichtiges Prinzip ist ja auch die sogenannte Kausalität. Bei dem Begriff selber sage ich auch immer viel dazu, weil der ein oder andere a) den Begriff nicht kennt und dann diesen Zusammenhang im Prinzip auch nicht verstehen kann. Was ist das so Ihr Tipp, den sie denn Menschen an die Hand geben, wie erkenne ich eine Kausalität?

Peter Cartus: Ja, das ist ein sehr heißes Thema. Wenn man sich mit unerwünschten Ereignissen oder Vorfällen beschäftigt, haben die ja ganz bestimmte Ursachen. Das heißt also, wenn man beispielsweise ausrutscht, dann gibt es hier zwei Ursachen. Entweder ist … oder andersrum gesagt, es gibt eine Bedingung und eine Handlung. Man geht über eine Fläche, wo beispielsweise eine Öllache liegt und die Öllache war vorhanden, Wenn die Öllache nicht vorhanden gewesen wäre, dann wäre man wahrscheinlich nicht ausgerutscht, ja. Das heißt also hier, bei diesen fünf W-Fragen kommt es immer drauf an, wirklich herauszufinden, ob die eine Ursachen wirklich den Effekt beeinflusst hat oder unterstützt hat, ja, und nicht sich mit möglichen Ursachen zu beschäftigen, die nachher überhaupt nicht zu dem Effekt beigetragen haben.

Götz Müller: Ja, oder um auf ihr Beispiel vom Regen zurückzukommen, nur weil es regnet, heißt es ja nicht, dass es mir durchs Dach tropft, sondern da muss ja dann das Loch zum Beispiel dazukommen.

Peter Cartus: Genau, genau. Und deswegen ist es immer wichtig, dass es bei einer Ursachenanalyse einen sogenannten Nachweis gibt, dass ich also nachweise, dass dieser eine Fall, diese eine Ursache wirklich zu diesem unerwünschten Ereignis beigetragen hat. Beispielsweise, wenn ein Fahrradreifen platt ist, da gibt es zunächst mal zwei Möglichkeiten: entweder ist ein Loch im Schlauch oder es ist das Ventil kaputt. Und jetzt stehe ich vor der Frage, was mache ich denn jetzt? Ich kann natürlich jetzt hingehen und sagen, ich baue jetzt erst das ganze Rad auseinander und schaue mir den Schlauch an und stelle dann anschließend fest, das war eigentlich nur das Ventil und ich hätte eigentlich nur den Ventileinsatz austauschen müssen. Das heißt also, hier habe ich nicht nachgeprüft, was war denn jetzt wirklich die tatsächliche Ursache für den jeweiligen Effekt. Und da passieren also manchmal Dinge, die dazu führen, dass solche Untersuchungen lange dauern, weil Maßnahmen ergriffen werden, die eigentlich nichts damit zu tun haben oder nur im entferntesten Sinne damit zu tun haben und man nicht die Kausalität hier berücksichtigt und nämlich das, was tatsächlich zu dem Effekt beigetragen hat.

Götz Müller: Ja, und manchmal, auch wenn man da ja vorsichtig sein muss und wir kommen da noch dazu, ich habe es zumindest hier in meinen Notizen, manchmal an der Stelle, würde ich sagen, kann ja auch so seine Erstmaßnahme, einfach mal aufpumpen. Vielleicht ist ja, noch als dritte Ursache, ein freundlicher Mensch vorbeigekommen und hat mir das Ventil einfach aufgemacht, den Reifen aufgemacht und die Luft rausgelassen und dann würde ich das recht schnell merken, wenn ich jetzt einfach mal die Erstmaßnahme treffe und das Ding wieder aufpumpe.

Peter Cartus: Zum Beispiel. Aber das gehört alles zur Überprüfung der Kausalität, ja. Das ist also ganz, ganz wichtig und deswegen ist meine Empfehlung, wenn ich also Gruppen und Teams, die sich mit solchen Dingen beschäftigen, betreue, lass die Finger vom Fischgrätendiagramm weg hier, lass die möglichen Ursachen überhaupt außer Betracht hier, sondern überprüf tatsächlich hier mit den Fünfmal-Warum-Fragen, deswegen ist es ein tolles Tool eigentlich hier, wirklich warum ist das passiert, warum ist das passiert, und so weiter und zwar die ganze Ursachenkette, beginnend mit dem Effekt. Das heißt, wenn man hier noch zusätzlich den chronologischen Ablauf betrachtet, wie diese Ursachen dann zusammenhängen, dann kommt man relativ schnell und einfach zu den Ursachen, die letztendlich zu dem Problem geführt haben.

Götz Müller: Ja, und es kann ja dann durchaus sein, dass ich an der Grundursache, es fällt mir es zwar kein Beispiel ein, aber dass ich an diesem Loch im Dach vielleicht auch nichts machen kann, am Regen kann ich sowieso nichts machen, und dann ist ja, und das ist auch für mich das Stichwort, das Sie genannt haben, Ursachenkette, dann ist die nächste Möglichkeit zu gucken, wo kann ich die Kette unterbrechen.

Peter Cartus: Genau. Aber ich will noch auf eins noch mal zurückkommen, Sie haben da gerade so einen Begriff genannt, mit dem ich auch große Schwierigkeiten immer habe, das ist das Thema, die Suche nach der einen Grundursache. Das ist also auch ein großes Missverständnis, was viele Leute im guten Umgang mit dieser 5W-Fragetechnik haben, dass sie nur den Fokus auf eine Hauptursache legen und das mag vielleicht hin im technischen Umfeld ohne Weiteres ein Weg sein, an das technische Problem ranzukommen, an die technische Ursache. Aber sobald es dann um das Thema geht, Mitarbeiterfehler, ja, da kann ich Ihnen aus Erfahrung sagen, dass da nicht nur eine Grundursache, sondern in der Regel mehrere Ursachen dann dazu geführt haben, dass ein Unfall, ein Arbeitsunfall oder ein Qualitätsfehler passiert ist. Das heißt also, hier muss man jetzt aufpassen, sehr schnell kann aus der einen linearen Kette eine Ursachewirkungskette werden oder mehrere Ursachenwirkungsketten geben, die dann letztendlich zu dem Unfall beziehungsweise zu dem Qualitätsfehler oder unerwünschten Ereignis geführt haben.

Götz Müller: Ja, und da gibt’s es ja so ein paar, im Grunde nicht nur im Grunde, sondern bedauerliche Beispiele, mir kommt da immer wieder dieser AirFrance-Absturz, 2009 glaube ich, über dem Südatlantik in den Sinn, die technische Ursache soweit, wenn ich es richtig im Kopf habe, man es rausgefunden hat, war schon dieser Fehler in der Geschwindigkeitsanzeige, aber dann kam halt noch dazu, dass der Kapitän da gerade seine Mittagspause gemacht hat, sich in die Kajüte gelegt hat und geschlafen hat, dass die zwei Jungs, die in dem Augenblick das Flugzeug geflogen haben, halt noch recht unerfahren waren, dann die falsche Reaktion gezeigt haben, nämlich versucht haben, halt, weil die Geschwindigkeit angeblich zu hoch war, was macht man, man zieht das Steuer zurück, in dem man Höhe gewinnt, geht typischerweise die Geschwindigkeit zurück und dann sind sie halt in eine instabile Fluglage gekommen, wo sie dann nach der Zeit X endlich den Kapitän gerufen hatten, dann war auf schwäbisch, die Katze den Baum nuff und das Flugzeug war in so einer instabilen Fluglage, dass der gute Mann auch nichts mehr retten konnte.

Peter Cartus: Ja. Also das ist aus meiner Erfahrung sehr häufig der Fall, dass aus einer linearen Ursachewirkungskette auf einmal mehrere Ursachewirkungsketten entstehen, wenn man jetzt danach untersucht und das systematisch und strukturiert vor allen Dingen macht und die Kausalitäten bitte berücksichtigt und dann gibt es also viele Ursachen, die dann zu dem unerwünschten Effekt beigetragen haben, ja. Und wie Sie vorhin schon sagten, was sind denn eigentlich jetzt die Verbesserungsmaßnahmen, die Verbesserungsmaßnahmen sind hier die Unterbrechung dieser Ursachewirkungskette. Stellen Sie sich beispielsweise so eine Kette mit Dominosteinen vor, wo dann an dem einen Ende der erste Stein angestoßen wird hier und das sich jetzt das Ganze fortpflanzt bis zum Ende und dort die Katastrophe ausgelöst, ja und wenn sie nur einen Stein aus der Kette rausnehmen, dann können Sie nicht verhindern, dass die Kette mal anfängt umzufallen, aber in der Mitte, da wo der Stein rausgenommen worden ist, da stoppt es und kann nicht mehr zur Katastrophe führen. Ja, und die Erfahrung zeigt auch, wenn ich das noch kurz sagen darf, das sind ja in der Regel, wenn ein komplexes Problem entsteht, ein großer und komplexer Unfall, dann sind im Vorfeld viele, viele, kleine Dinge Probleme entstanden, kleine Fehler gemacht worden und wenn man da schon frühzeitig angefangen hätte, mit den kleinen Problemen, die zu lösen, die Fehlerursachen zu beseitigen, dann kann man in der Regel sehr gut diese großen, komplexen Probleme, die großen Unfälle frühzeitig vermeiden.

Götz Müller: Ja, oder wenn man an so ein anderes, finde ich, klassisches Beispiel denkt, wie die Titanic, natürlich war unterm Strich der Eisberg, der da im Weg war … ich würde sagen, es war das auslösende Problem. Aber jetzt zu sagen, kocht die Meere, damit da keine Eisberge mehr sind, ist wahrscheinlich der falsche Weg und es haben ja noch andere Dinge dazu beigetragen, dass er halt zu kurz vorher ausgewichen ist, dass der gute Mann kein Fernglas hatte, der da nach vorne geguckt hat, dass die Schotten viel zu tief waren, dass viel zu wenig Rettungsboote, was so die Klassiker, in der Regel, wenn man den Film gesehen hat, schon weiß und wahrscheinlich gibt's noch viele andere Sachen … und man fährt halt in der Nacht nicht, wenn man schlecht sieht, mit Vollgas, kommt ja noch dazu.

Peter Cartus: Das stimmt. Wenn man nicht die entsprechende Ausrüstung und Möglichkeiten hat, hier frühzeitig diese Gefahren zu erkennen, ja.

Götz Müller: Jetzt hatten Sie gerade Ichikawa als Stichwort genannt. Dieses Ursache-Wirkungs-Diagramm, ich bin Persönlich ein recht großer Fan davon, auch in der Kombination mit 5 Why, weil ich finde eben, der andere Name, 6M-8M gibt den Anwendern so ein bisschen einen Impuls mit, über welche Aspekte kann ich denn noch nachdenken. Also ich kann über den Faktor Mensch nachdenken, ich kann über Maschinen im Allgemeinen nachdenken, ich kann über Methoden nachdenken, ich kann über Material nachdenken … Ich will jetzt nicht alle 8M aufzählen … bis hin zu manchmal, das ist dann, wo man sich nicht immer ganz Freude macht, wenn wir über das Management diskutieren muss. In meinem Weltbild weitet es halt so ein bisschen den Horizont. Sie hatten es aber gerade eingeschränkt, finde ich spannend, und, ja, erweitert jetzt vielleicht meinen Horizont und an der Stelle da Ihre Meinung dazu noch zu hören.

Peter Cartus: Ja, das Fischgrätendiagramm ist ja auch schon ein sehr altes Problemlösungswerkzeug, was relativ früh nach dem Zweiten Weltkrieg hier Ichikawa Deming zusammen erfunden worden ist. Ichikawa hat Vor- und Nachteile, ja. Beim Ichikawa, das ist der erste große Unterschied, da geht's im Prinzip um Kategorisierung von Ursachen, nämlich, wie Sie gerade schon sagten, Mensch, Maschine, Methode, Messung, Mitwelt und was es da gibt, ja. So, aber speziell, wenn beispielsweise Mitarbeiterfehler im Spiel sind, dann wird sich doch sehr schnell konzentriert auf diesen Faktor Mensch, ja, und wie wird so ein Ichikawa-Diagramm angewendet, vorweg wird ein Brainstorming durchgeführt, was, nach dem Motto, was könnten die Ursachen gewesen sein für das jeweilige Problem, für den Qualitätsfehler oder für den Arbeitsunfall, so, und das Problem jetzt ist, wenn fünf Leute zusammenkommen und sich jetzt hier über einen Arbeitsunfall unterhalten, ja, da haben fünf Leute verschiedene Vorstellungen, was denn das Problem eigentlich ist hier, was zu diesem Arbeitsunfall geführt hat, das ist wie bei den Juristen, ohne das jetzt hier negativ darzustellen, fünf Leute, fünf verschiedene Meinungen, ja, und sehr schnell konzentriert man sich, das ist also meine Erfahrung, die ich gemacht habe, wenn es um Mitarbeiterfehler geht, auf diesen Faktor Mensch, ja, und das führt dann dazu, dass man eigentlich gar nicht mehr weiter fragt, warum hat denn dieser Mitarbeiter diesen Fehler gemacht, sondern man geht dann hin und macht dann alle möglichen Verbesserungsmaßnahmen in Anführungsstrichen, Belehrung noch mal aller Mitarbeiter oder noch mal Training oder der tolle Hinweis, besser aufzupassen. Das sind dann die Verbesserungsmaßnahmen, da wird dann also sozusagen am Symptom rumgedoktert und das Thema Kausalität und Ursachewirkungskette bleibt vollkommen auf der Strecke. Deswegen finde ich hier in bestimmten Fällen macht das Fischgrätendiagramm keinen Sinn, aber wo es Sinn macht, wenn wir jetzt schon mal bei dem Thema Fischgrätendiagramm sind, das macht schon Sinn beispielsweise, wenn man mal proaktiv an die Sache rangeht, zum Beispiel im Rahmen einer Risikoanalyse oder Gefährdungsanalyse, dass man sagt hier, warum passieren bei uns so viel Arbeitsunfälle, dass man ein Brainstorming macht und dann hier die verschiedenen Kategorien, Mensch, Maschine, Methode und so weiter, mal untersucht, und hier einen Input bekommt, wo man sich mal drum kümmern sollte. Also da macht das Fischgrätendiagramm schon Sinn, ja.

Götz Müller: Ich glaube, gerade im Kontext Arbeitsunfälle, weil im Grunde, das ist jetzt eine spontane Aussage, aber im Grunde gibt's keine Arbeitsunfälle, ohne in irgendeiner Form Beteiligung von Menschen. Das ist dann fast so wie „Ist das Licht im Kühlschrank eigentlich an, wenn die Tür zu ist?“

Peter Cartus: Das ist halt das Problem, ja, und deswegen, das ist ja auch mein Spezialgebiet, da kommt das Thema Human Factors zum Tragen, ja, dass man sich mal darum kümmert, warum ist denn einem Mitarbeiter ein Fehler passiert. Und, was ich auch sehr oft festgestellt habe, ist hier, wenn man die Fünfmal-Warum-Fragetechnik anwendet, dass man dann bei dem fünften, sechsten oder wie auch immer Ursache Mitarbeiterfehler dann rauskommt und dann aufhört zu fragen, ja, und das versuche in den Trainings, die ich mache, dann auch den Leuten zu vermitteln, nicht bei den Mitarbeiterfehlern aufhören, warum zu fragen, sondern praktisch dort erst auf anzufangen. Denn die Ursachen, die Unfallforschung in den Hochzuverlässigkeitsfunktion, beispielsweise in der Luftfahrt oder Kernkrafttechnik, die hat also eindeutig ergeben, dass Mitarbeiterfehler nicht die Ursache von Problemen sind, sondern die Konsequenzen eigentlich aus latenten Problemen im System, in der Arbeitsumgebung, in der Kommunikation oder was es da alles gibt hier.

Götz Müller: Genau, letzten Endes, durch die Lean-Brille geguckt, ist es halt der Prozess, das heißt nicht, dass der Mitarbeiter zu irgendetwas gezwungen wird, aber das Prozessumfeld, in dem er sich bewegt, hat ihn manchmal schon fast dazu gezwungen.

Peter Cartus: Ja, aber nicht nur das Prozessumfeld, sondern da geht's auch um das Thema Zusammenarbeit mit Vorgesetzten, da geht es um das aber um das Thema Zusammenarbeit im Team, ja, wie ist die Team-Unterstützung und so weiter, wie ist die Zusammenarbeit da, da geht es aber auch um solche Dinge wie Unternehmenskultur, um das Thema Ressourcenmanagement und auch solche Dinge. Es ist also nicht nur der Prozess hier, der bei den Human Factors eine Rolle spielt, sondern viele, viele Faktoren, die dazu führen können, dass diese Probleme passieren sozusagen.

Götz Müller: Ja, definitiv. Zum Beispiel allein der Aspekt, ich müsste etwas können, man hat es mir aber nie wirklich gesagt und ich traue mich nicht, weil dieser Aspekt Kultur, gehe nie zu deinem Fürst, wenn du nicht gerufen wirst und so weiter, den Mitarbeiter quasi daran hindert zu seinem Vorgesetzten zu gehen und zu sagen „Chef, du, ich weiß nicht, wie das wirklich geht, kannst du es mir mal erklären?“

Peter Cartus: Und das sind die Themen, die dann in einer Untersuchung eines unerwünschten Ereignisses zur Sprache kommen müssen, wenn daran etwas geändert werden soll, damit die Prozesse stabiler laufen, fehlerfreier laufen und das ist die große Herausforderung für viele, viele Unternehmen, wie komme ich an diese Informationen denn ran. Und das kann ich nicht mit Brainstorming und Fischgrätendiagramm machen, wo fünf Leute über irgendwelche Ursachen Nachdenken, sondern hier muss ich ganz akribisch die Ursachewirkungskette untersuchen, identifizieren, analysieren und, ja, ein großes Thema, wo viele Probleme haben, ist, wo bekomme ich die Information her: von dem Mitarbeiter, dem der Fehler passiert ist. So und das ist der größte Knackpunkt eigentlich bei der ganzen Geschichte, wie kriegen wir jetzt die Informationen von diesem Mitarbeiter, damit wir wirklich die Ursachen, warum der Fehler passiert ist, angehen können?

Götz Müller: Ja und das ist dann auch der Punkt, wo spannenderweise ich mal in dem ganz anderen Kontext … ich habe mal vor einigen Jahren eine Coaching-Ausbildung gemacht und da zum Beispiel ist die Frage nach dem Warum im Grunde Tabu, vor dem Hintergrund, dass man irgendwann mal erkannt hat, wenn ich einen Menschen frage, nach dem Motto „Warum machst du das? Warum hast du das so gemacht?“, dass der sehr schnell und leicht da, vor allen Dingen, wenn man es in entsprechend unglücklichen Tonfall macht, um das mal vorsichtig zu formulieren, dass der Mensch sehr schnell halt in eine Rechtfertigungsrolle reingeht und dann quasi zumacht, manchmal einfach das Schweigen anfängt, weil er keine passenden Antworten mehr hat oder keine Antworten mehr hat, von denen er glaubt, dass sie ihn in den Kopf kosten.

Peter Cartus: Ja. Ja, das ist ein großes Problem, was mir auch die Teilnehmer meiner Webinare immer mitteilen: Wie kriege ich denn jetzt die Informationen, welche Ursachen jetzt bei Mitarbeiterfehlern denn zu dem Problem geführt haben? Und wie Sie schon richtig sagten, wenn sich das Ganze anfühlt wie ein Verhör, ja, dann bekommen Sie nicht diese Informationen, die Sie eigentlich brauchen. Und was ich gesehen habe, in vielen Fällen tritt derjenige, der jetzt hier dieses Interview führt eher auf wie ein Staatsanwalt anstatt wie ein Verteidiger, ja, und dann braucht es natürlich spezielle Interviewtechniken, um dann diese Gespräche mit diesen Mitarbeitern zu führen, aber wie gesagt, ja, dafür bin ich ja da und das ist also auch Teil meiner Trainings hier, da sprechen wir also auch diese Dinge an, die wichtig sind, um so einen Untersuchungsprozess effektiv und effizient durchführen zu können.

Götz Müller: Ja, und ich glaube, ein Stück weit muss man auch, speziellen Vorgesetzten an der Stelle, wie soll man das formulieren, die Botschaft mitgeben, wenn da etwas passiert, seid ihr ein Stück weit mit im Boot, entweder, weil ihr seid für den Prozess verantwortlich, der Prozess nicht funktioniert oder der Mitarbeiter nicht richtig ausgebildet wird oder dem Mitarbeiter nie einer gesagt hat, was denn passieren könnte. Also im Prinzip, ich sag's mal ein bisschen flapsig, aus der Nummer als Vorgesetzter kommt er da erstmal nicht raus.

Peter Cartus: Ganz genau. Und ich kann mich da gut in die Lage dieser Vorgesetzten reinversetzen. Das ist natürlich nicht toll, wenn der Mitarbeiter einem Vorgesetzten sagen muss, welche Leichen er in seinem Keller liegen hat, ja, warum gewisse Dinge nicht funktionieren und ihm vorwerfen muss, dass diese Probleme schon lange bekannt sind, aber der Vorgesetzte sich nicht drum kümmert und demzufolge, solche Faktoren dann auch eine Rolle spielen, dass dann halt Fehler passieren, ja. Das ist nicht einfach für die Vorgesetzten, deswegen, so wie ich das vorhin sagte, da gehört also nicht nur die Fünfmal-Warum-Fragetechnik dazu, um solche Dinge aufzudecken, sondern ich brauche eine entsprechende Kultur und eine entsprechende Fehlerkultur, damit also so offen über diese Dinge gesprochen werden kann.

Götz Müller: Ja, und ein Punkt, den Sie vorhin auch kurz angerissen hatten, wo ich auch sage, das ist für den Start das Allerwichtigste, überhaupt erstmal das Problem wirklich verstanden zu haben und nicht nur oberflächlich an irgendetwas gekratzt zu haben, dann auch wieder diese Vorgesetztengeschichte, ich gehe proaktiv an die Sache ran und jetzt halt nicht so etwas Einfaches, wie mal bloß den Reifen aufpumpen, sondern Sie kennen wahrscheinlich auch so klassische Sprüche „Komm mir nicht mit Problemen, ich will Lösungen sehen.“ und auch so etwas natürlich, genau diese Ursachewirkungsketten fast schon im Keim erstickt und damit alle Möglichkeiten ersticken kann.

Peter Cartus: Also wenn man damit Erfolg haben will, die Probleme zu beseitigen und nicht nur sporadisch, sondern dauerhaft, dann kommt man um einen strukturierten und systematischen Prozess nicht drumrum, also beispielsweise Hinweise Six Sigma DMAIC hat ja auch fünf Prozesse, die durchlaufen werden müssen, da kann man auch nicht anfangen einfach mit der Improvement-Phase, sondern ich muss erstmal definieren, dann messen, analysieren, dann in guten Phasen dann control. So in diesen Fällen, wo es jetzt um einzelne Probleme geht, das heißt unerwünschte Ereignisse, einzelne Vorfälle, da muss ich auch so einen Prozess durchführen, der ist jetzt etwas anders als bei DMAIC oder immer A3-Prozess oder im 8D-Prozess. Ich muss also auch hier erstens, das Problem definieren, damit ich weiß mit was beschäftige ich mich denn überhaupt hier, zweitens muss ich dann die Analyse machen und dann kann ich erst verbessern oder, andersrum gesagt, erst dann warum fragen, wenn ich weiß, was überhaupt passiert ist und da haben auch viele ihre Probleme, dass sie sofort anfangen, warum zu fragen, ohne erstmal zu wissen, was überhaupt genau passiert ist und insofern sind ein paar gewisse Abläufe dann schon notwendig, wenn man, wie gesagt, die Ergebnisse aus solchen Untersuchungen haben möchten, die man gerne erwartet, um die Probleme dauerhaft abzustellen.

Götz Müller: Ja und das ist dann auch so, vielleicht zum Schluss noch ein Punkt, wenn man das ganze Thema ja, auf die Spitze treiben ist vielleicht nicht der richtige Ausdruck, aber wenn man halt proaktiv, im Vorfeld schon vermeiden möchte, dass überhaupt etwas passiert, dann habe ich ja nur die einzige Chance überhaupt mal Probleme mir vorzustellen, also wenn man dann an so Dinge wie aus dem Training Within Industry, TWI, Job Safety Training, da ist es ja dieses, ganz proaktiv, schon bevor überhaupt etwas passiert ist, darüber nachzudenken, was passieren könnte und dann kann man da ja auch seine, ja, Kreativität, seine Phantasie auch walten lassen und sich vorstellen, was könnten denn potenzielle Probleme sein, die ja noch gar nicht aufgetreten sind und da kann ich schon im Kleinen quasi oder in Großen, je nachdem wie man es betrachten will, üben und wenn dann wirklich etwas passiert, habe ich da schon die Routine.

Peter Cartus: Das ist richtig. Das ist aber, denke ich, schon die Königsklasse der Problemlösung, wenn man hier proaktiv schon tätig wird und das Ganze dann vielleicht sogar mit FMEA und Gefährdungsanalyse muss man sowieso machen da, aber das ist schon die Königsklasse. Wenn man wenigstens mal anfangen würde, die kleinen Probleme, wie ich vorhin sagte, schon mal zu thematisieren und da an Lösungen zu arbeiten und dann sind wir ja beim kontinuierlichen Verbesserungsprozess eigentlich hier, ja, dann wäre man da schon ein großes Stück weiter da und dann könnte man viele große Probleme, die letztendlich dann am Ende einer Kette zu großen Nacharbeitskosten, riesigen Nacharbeitskosten oder Ausschusskosten führen, vermeiden. Aber die Kausalität, das war ein gutes Stichwort von Ihnen hier, das muss man unbedingt beachten hier und nicht mit möglichen oder, ja, mit möglichen Ursachen hier sich zu beschäftigen, die mit dem Problem nichts zu tun haben eigentlich im Grunde genommen.

Götz Müller: Ja, Herr Cartus, ich fand das eine spannende Unterhaltung über ein, im Grunde, mit einem Wort „Warum“, einfaches Thema,
aber eben unheimlich vielfältig, unheimlich viele Dinge, die man beachten sollte, deshalb: Ich danke Ihnen für Ihre Zeit.

Peter Cartus: Ja, ich danke Ihnen und ich hoffe, dass viele Hörer ein paar Gedanken mitgenommen haben, um ihre Prozesse, um ihre Untersuchungen, wenn es zu einem kleineren oder großen Problem gekommen ist, dass Sie das in kürzerer Zeit als bisher umsetzen können.

Götz Müller: Genau. Ich werde in die Episode auch noch ein paar Links von Ihnen reinnehmen, da können sich dann auch interessierte Zuhörer noch ein bisschen weiter informieren.

Peter Cartus: Gerne. Vielen Dank für dieses Gespräch, Herr Müller.

Götz Müller: Das war die heutige Episode im Gespräch mit Peter Cartus zum Thema 5 Why und die menschliche Komponente. Notizen und Links zur Episode finden Sie auf meiner Website unter dem Stichwort 236.

Wenn Ihnen die Folge gefallen hat, freue ich mich über Ihre Bewertung bei iTunes. Sie geben damit auch anderen Lean-Interessierten die Chance, den Podcast zu entdecken.

Ich bin Götz Müller und das war Kaizen to go. Vielen Dank fürs Zuhören und Ihr Interesse. Ich wünsche Ihnen eine gute Zeit bis zur nächsten Episode. Und denken Sie immer daran, bei allem was Sie tun oder lassen, das Leben ist viel zu kurz, um es mit Verschwendung zu verbringen.