Inhalt der Episode
- Fehler im Luftverkehr
- Entwicklung der Fehlerkultur
- Wie wird diese Fehlerkultur erreicht?
- Wie lässt sich diese Erkenntnis in die klassische Industrie übertragen?
- Welche Hürden bestehen dabei?
- Wie können diese überwunden?
- Welche Rollen spielen Führungskräfte und Mitarbeiter dabei?
Notizen zur Episode
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(Teil)automatisiertes Transkript
Eine KI-generierte Zusammenfassung finden Sie am Ende des Transkripts.
Episode 067 : Fehlerkultur im Luftverkehr
Herzlich willkommen zu dem Podcast für Lean Interessierte, die in ihren Organisationen die kontinuierliche Verbesserung der Geschäftsprozesse und Abläufe anstreben, um Nutzen zu steigern, Ressourcen-Verbrauch zu reduzieren und damit Freiräume für echte Wertschöpfung zu schaffen. Für mehr Erfolg durch Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit, höhere Produktivität durch mehr Effektivität und Effizienz. An den Maschinen, im Außendienst, in den Büros bis zur Chefetage.
Götz Müller: Heute habe ich Philip Keil bei mir im Gespräch. Philip Keil ist Verkehrspilot, also mal eine ganz andere Branche im Grunde oder auf den ersten Augenblick, hat aber dann viel mit unserem Thema zu tun. Es geht heute um Fehlerkultur. Hallo Herr Keil.
Philip Keil: Herzlich willkommen an Bord, liebe Fluggäste, auch von meiner Seite. Herzlich willkommen. Ja, Sie haben es schon richtig gesagt, ich bin seit vielen Jahren Verkehrspilot, bin auch immer noch aktiv, habe jetzt mittlerweile über 8000 Flugstunden in meinem Flugbuch stehen, auf insgesamt jetzt vier Kontinenten. Und bin aber auch Vortragsredner und Sachbuchautor, weil ich mir gedacht habe, dieses Thema, was können Menschen, Führungskräfte von Piloten lernen, das ist ein spannendes Thema, das kann man wirklich auf den Managementalltag übertragen und es macht mir sehr viel Spaß, den Leuten da weiterzuhelfen, wie sie mehr ihre Potenziale nutzen können. Und genau, habe dazu ein Buch geschrieben und im Vordergrund steht da das Crew Resource Management und da ist ja Fehlerkultur auch ein ganz großes Thema in der Luftfahrt und deswegen freue ich mich sehr auf das Gespräch heute. Genau.
Götz Müller: Sie haben das Stichwort gerade nochmal genannt, Fehlerkultur. Hat viel mit meinem Thema auch zu tun, eben mit Verbesserungen. Da habe ich die persönliche Einstellung, ich bin da hoffentlich nicht der Einzige, dass ja Verbesserungen nur stattfinden können, wenn ich bereit bin, Fehler zu machen und dadurch was Neues lerne. Jetzt möchte ich aber ganz am Anfang mal einsteigen mit dem Aspekt, was würden Sie sagen, wo kommen denn unsere Herausforderungen mit dem Thema Fehlerkultur bzw. Eben der nicht so positive Umgang mit Fehlern, wo kommt denn das Ihrer Ansicht nach her?
Philip Keil: Das ist eigentlich ein interessantes Thema, über was wir heute sprechen, denn in der Theorie wissen wir das ja alles. Wir wissen, jeder von uns weiß, dass man aus Fehlern am besten lernen kann. Jeder von uns weiß, dass Irren menschlich ist, aus Fehlern lernt man. Das kennen wir eigentlich alles und ich glaube, auch in den Unternehmen ist das eigentlich angekommen. Aber in der Praxis sieht es halt dann doch ganz anders aus und es ist eigentlich spannend, dass wir eigentlich etwas ganz anderes machen, als wir eigentlich wissen.
Es ist aber im Grunde genommen kein Wunder, weil wir das von Kindesbeinen an eigentlich so vorgelebt bekommen. Also das beginnt schon bei den Eltern, der elterliche Tadel in der Schule, die schlechten Noten. Und das setzt sich eigentlich fort eben bis ins Berufsleben, wenn dann der Chef sich beschwert, warum da was daneben gegangen ist. Und ja, ich glaube, damit haben wir uns unser Leben lang dann auch irgendwie gelernt zu arrangieren. Das heißt, dieses ganze Denken und Handeln basiert bei uns im weitesten Sinne auf dem Vermeiden von Fehlern. Und wenn es dann doch passiert, dann ist so der übliche Reflex, dass man Fehler leugnet oder versucht, die zu vertuschen oder jemand anderes dafür verantwortlich zu machen. Und ich glaube, dass wir da ganz, ganz viel Potenzial auf der Straße liegen lassen.
Götz Müller: Ja, jetzt möchte ich als Laie natürlich, was den Luftverkehr angeht, da einsteigen und einfach zum Einstieg mal die Frage, war diese Fehlerkultur, wie sie auch ja in dem Stichwort, was Sie genannt haben, Crew Resource Management drinsteckt, war das immer so im Luftverkehr oder ist das eine Entwicklung gewesen?
Philip Keil: Das ist eine Entwicklung gewesen. Also auch uns in der Luftfahrt wurde das nicht in die Wiege gelegt. Auch wir mussten da von wirklich schlechten Erfahrungen, von schmerzhaften Erfahrungen erst mal lernen. Das Ganze hat so in den 70er Jahren, Ende der 70er Jahre seinen Anfang genommen. Das ist unglaublich. Eine Zeit gewesen, wo eine neue Generation an Flugzeugen gebaut wurde mit sehr viel mehr Technik, die eigentlich den Piloten unterstützen sollten und die vieles auch einfacher gemacht hat. Aber es war einfach eine Umstellung. Und in diesen Jahren gab es ein paar wirklich schwere Flugzeugabstürze, Flugzeugkatastrophen, wo man sich dann auch mal gefragt hat, wie kann es eigentlich dazu kommen? Wir bauen neue, moderne Flugzeuge, die das Fliegen sicherer machen sollten. Und genau das Gegenteil tritt aber ein. Woran liegt das?
Und da hat man dann die NASA damit beauftragt, sich das mal genauer anzusehen, jeden Flugzeugabsturz genau zu analysieren und das nicht einfach auf den menschlichen Faktor zu schieben, also zu sagen, ja, war halt ein Pilotenfehler, sondern sich mal zu fragen, warum hat der Pilot eigentlich den Fehler gemacht?
Und da hat sich dann relativ schnell herauskristallisiert, dass wir eben aus unseren Fehlern bisher nicht gelernt haben. Und dass wir diesen menschlichen Faktor einfach total unterschätzt haben. Man hat dann auch angefangen, diese Begrifflichkeit zu ändern. Also im Englischen, in der Luftfahrt ist ja alles in Englisch, hat man nicht mehr Human Error dazu gesagt, sondern Human Factor. Das heißt, man hat zum ersten Mal auch angefangen, es zu akzeptieren, dass es nun mal ein Teil unseres menschlichen Handelns ist, auch Fehler zu machen. Und hat dann angefangen zu überlegen, okay, was können wir konkret tun, damit wir in Zukunft Fehler vermeiden und wenn sie aber doch passieren, aus diesen Fehlern zu lernen.
Götz Müller: Ja, das würde ich ganz gerne ein bisschen vertiefen, diesen Wandelprozess, diesen Lernprozess auf einer Meta-Ebene. Wie ist das gelungen? Weil, wie Sie es ja eingangs schon gesagt haben, im Grunde wissen wir es, dass wir nur aus Fehlern lernen. Und trotzdem gelingt es halt in vielen Branchen, schon im Schulsystem, gelingt es im Grunde ja so einfach nicht. Was hat man da, das möchte ich noch ein bisschen vertiefen, was hat man da im Luftverkehr anders gemacht? Weshalb ist dort, ich glaube schon, eben als Außenstehender, dort ist es gelungen?
Philip Keil: Ja, ich werde oft gefragt, also gerade bei so einem sensiblen Feld wie einer Luftfahrt, wo jeder Fehler im Grunde genommen tödlich sein kann, eine Katastrophe auslösen kann. Wie kann man da eine positive Fehlerkultur leben, wo der Fehler wirklich besonders wehtut? Und die Antwort ist relativ einfach. Wir können es uns einfach nicht leisten, einen und denselben Fehler zweimal zu machen. Deswegen sind wir gezwungen, offen damit umzugehen, jeden Fehler zu analysieren und daraus zu lernen, unsere Lehren zu ziehen. Und als man sich bei diesen Untersuchungen damals das mal angeguckt hat, Warum stürzen eigentlich Maschinen ab? Wie kam es zu einer Katastrophe, von der man vorher dachte, die ist unmöglich? Als man sich das mal ein bisschen näher angeguckt hat, hat man was Spannendes festgestellt. Es ist so gut wie nie nur dieser eine Fehler, also der eine Fehler des Piloten oder dieser eine große technische Defekt meinetwegen. Sondern wenn ein Flugzeug abstürzt, dann ist es immer wegen einer regelrechten Fehlerkette.
Und da sieht man schon, es ist nicht der einzelne Fehler das Problem, sondern es ist das Problem, dass Fehler nicht erkannt werden oder nicht angesprochen werden. Das heißt, wir können nur sicher agieren, wenn wir im Team zusammenarbeiten. Denn ein einzelner Faktor, ein Bauteil oder ein Pilot können immer Fehler machen. Das werden wir nie abstellen können. Aber dann ist es eben am Team zu sagen, es gibt jemanden, der diesen Fehler auffängt, wie so ein Sicherheitsnetz. Und da hat man eben angefangen, das Team auch wirklich in den Vordergrund zu stellen. Es ist undenkbar, dass nur ein Pilot fliegt. Sondern so ein Cockpit kann nur sicher gehandelt werden, wenn zwei Piloten super zusammenarbeiten. Und genau das wurde dann in den Vordergrund gestellt, dass man gesagt hat, wir müssen unsere Teamarbeit da vorne drin im Cockpit, die müssen wir grundsätzlich verändern.
Götz Müller: Gut, Teamarbeit natürlich in der Industrie ist jetzt auch nichts Neues und im Grunde auch die Aussage ist bekannt. Jetzt glaube ich natürlich, wie gesagt, korrigieren Sie mich da immer bitte, wenn ich als Laie da vielleicht was Falsches sage oder wiedergebe. Im Grunde habe ich aber in dem Cockpit auch eine gewisse Hierarchie, genauso wie ich ja in einem klassischen Industrieunternehmen eine Hierarchie habe. Da gibt es einen Vorgesetzten, der, wenn ich es richtig im Kopf gerade habe, sitzt im Cockpit auf der linken Seite und auf der rechten Seite gibt es halt mindestens einen Mitarbeiter. Das heißt, ich habe eine Hierarchie da auch.
Und das ist ja ganz oft dann eine Herausforderung in meiner Wahrnehmung für klassische Führungskräfte, dieses selber vielleicht Fehler eingestehen, weil es kann ja auch sein, der Kapitän fliegt mal, den Fehler des Mitarbeiters zu korrigieren, selber korrigiert zu werden, nehme ich eben im klassischen Umfeld auch immer als eine Herausforderung wahr, weil es ja ein bisschen am Selbstverständnis kratzt, wie hat man das im Cockpit geschafft?
Philip Keil: Ja, also das Stichwort Hierarchie, ein ganz entscheidendes. Man hat sich damals die Frage gestellt, wie schaffen wir das jetzt? Was müssen wir genau umstellen? Und da ist man zu dem Schluss gekommen, dass man dieses alte, ursprüngliche Hierarchiedenken abschaffen muss.
Und es ist ganz wichtig, es heißt nicht, dass wir die Hierarchie grundsätzlich abschaffen müssen. Ich glaube sogar, dass in jeder Organisation, also nicht nur im Cockpit, sondern auch in den Unternehmen Hierarchie grundsätzlich wichtig ist. Wir brauchen Regeln und es hat sich gezeigt, dass auch in einem Team eine gewisse Struktur drin sein muss. Die Leute brauchen eine gewisse Struktur, um sich orientieren zu können. Also dieses ganz Das freie, hierarchiefreie Arbeiten, ich glaube, dass das in den wenigsten Unternehmen wirklich Früchte tragen würde. Es geht nur um das alte Hierarchiedenken, wo eben die Hierarchie ganz steil war, das Hierarchiegefälle steil, wo es früher, ich sage das mal als Beispiel Luftfahrt eben, einen Kapitän gab. Das ist der, der ist geflogen und der hat die Anweisungen gegeben und der Co-Pilot, wie es ja eigentlich der Name schon sagt, das war immer mehr so ein Beifahrer.
Der hat einfach nur das ausgeführt. Der hat keine Fragen gestellt und der hat schon gar nicht irgendwie sich wirklich selber eingebracht, sondern der hat einfach nur das ausgeführt. Es war ein Mitarbeiter, wie Sie schon sagen. Und genau das hat man geändert. Und zwar grundlegend, das war wirklich ein Meilenstein in der Luftfahrt. Und ich glaube auch, dass das so der Schlüssel zum Erfolg ist, weshalb die Luftfahrt seitdem um ein Vielfaches sicherer geworden ist.
Heute gibt es nicht mehr den Kapitän und den Co-Piloten in dem Rollenverständnis, wie wir es kennen, sondern in der Arbeit, im Cockpit, spielt es heutzutage überhaupt keine Rolle mehr, wer ist der Kapitän und wer ist der erste Offizier. Sondern es gibt auf jedem Flug einen sogenannten Pilot Flying, der fliegende Pilot. Und es gibt einen Pilot Monitoring. Also derjenige, der den aktiven Piloten unterstützt und der ihm genau auf die Finger schaut und ihn kontrolliert. Und das Spannende ist, dass sich diese Rollen, unabhängig von der Erfahrung und von dem Rang, immer abwechseln. Das heißt, beide Piloten wechseln sich dabei ab. Sagen wir, sie haben jetzt heute mal zwei Flüge, sie fliegen meinetwegen nach Mallorca hin und zurück. Dann teilen die beiden sich das auf. Sagen wir mal, der Kapitän fängt an und auf dem ersten Flug ist er der Pilot Flying. Der Co-Pilot ist der Pilot Monitoring. Und auf dem Rückflug machen die es genau umgekehrt.
Das ist wichtig. Das heißt, wir haben eine Hierarchie drin, aber diese Hierarchie ist sehr flach, denn der Pilot Monitoring ist dazu ausgebildet, den anderen wirklich zu unterstützen, aber auch zu kontrollieren und einzugreifen, wenn da ein Fehler passiert. Und diese Hierarchie, die wechselt ständig. Das heißt, beide Piloten sind vollwertige Piloten, die jederzeit auch wirklich die Rolle des anderen zu 100 Prozent ausfüllen können. Ich werde es nie vergessen, vielleicht die Anekdote noch zum Schluss von dem Themengebiet. Als ich selber ganz frisch bei der Airline angefangen habe und so das erste Gespräch damals noch mit dem Chefpiloten der Airline hatte. Der hat mich angesehen und hat eigentlich einen strengen Blick gehabt und sieht mich prüfend an und sagt, ich sehe in Ihnen keinen Co-Piloten, ich sehe in Ihnen einen zukünftigen Kapitän. Und das sagt er zu jemandem, der ohne Erfahrung frisch von der Flugschule kommt, mit null Selbstbewusstsein. Und können Sie sich vorstellen, was das in einem macht, wenn man schon so eine Ansage gleich am Anfang bekommt. Das ist wie so ein Vertrauensvorschuss. Wir sehen in dir eine Führungskraft, deswegen stellen wir dich hier ein. Und mein erster Flug bei dieser Airline, der war dann auch tatsächlich als Pilot Flying. Das heißt, man hat mir direkt die Kontrolle übergeben. Ich sollte und musste die Entscheidungen treffen. Ich sollte das Flugzeug steuern. Und der erfahrene Kapitän, der saß daneben, der hat genau zugesehen und hat mich aber auch so bewusst meine Fehler machen lassen. So kleine Fehler, die führen ja, weiß Gott, nicht zum Absturz, die sind sogar wichtig.
Und genau das versucht man in den Cockpits, auch die unerfahrenen Kollegen langsam wirklich aufzubauen, indem man ihnen die Möglichkeit gibt, die Fehler zu machen, indem man ihnen die Möglichkeit gibt, daraus zu lernen. Und ja, ich glaube, das ist ein ganz wichtiges Konstrukt, wo die Industrie, die Unternehmen eine Menge lernen können.
Götz Müller: Jetzt möchte ich es noch ein bisschen vielleicht stärker aus der Sicht des Kapitäns, also der Führungskraft nochmal betrachten, weil das eben Dinge sind, die mir sonst auch so begegnen, dass ich ja das Selbstverständnis der Menschen da ändern muss. Ich bin eben dann nicht mehr der, der ich vorher war. Wie haben Sie das wahrgenommen oder was wird darüber berichtet, wie es den Kapitänen an der Stelle ging, wo sie, sagen wir es mal so, ein Stück weit ja loslassen mussten? Weil ich glaube, das ist die große Hürde für eine, in Anführungszeichen, normale Führungskraft in allen anderen Bereichen, dieses Loslassen können und vielleicht auch ein Stück weit müssen. Und jemand anders, das Stichwort, das Sie sagten, ging mir da auch durch den Kopf, eben auch dieses Vertrauen, jemand zu geben, auch vielleicht sogar in dem Wissen, dass der einen Fehler macht. Genau.
Philip Keil: Auf dem Weg gibt es ganz große Hürden. Das ist genauso wie bei der Führungskraft im Unternehmen. Die Kapitäne, die müssen das auch lernen. Erstmal jetzt sich selber ein Stück weit zurückzunehmen und dem Kollegen einfach die Kontrolle zu übergeben. Das Vertrauen dem Kollegen schenken, den ich vielleicht noch nicht mal kenne. Es ist ganz oft, dass wir in einer Kombination zusammenfliegen, wie wir vorher noch nie zusammen geflogen sind. So, und jetzt übergebe ich die Kontrolle jemandem, von dem ich nicht wirklich weiß, wie viel Erfahrung hat der eigentlich, wie gut fliegt der eigentlich, wer ist das, wie geht's dem, hat der gut geschlafen, hat der vielleicht Probleme zu Hause, aber all das müssen wir irgendwo auch ein Stück weit überwinden, weil wir ja sagen, ich lehne mich ja als Pilot Monitoring, als Führungskraft, die auch mal Kontrolle abgibt, lehne ich mich ja nicht tatenlos zurück, so ist es ja nicht, sondern ich gehe schon in die Rolle des aktiven Unterstützers, Der versucht, sich einzubringen. Der versucht, Hilfestellungen zu geben. Der versucht, Ansprechpartner zu sein.
Und das ist, glaube ich, so dieser Schlüssel, wo auch jede Führungskraft ein bisschen was Neues dazulernen muss, sich überwinden muss, mal zu sagen, okay, ich würde es vielleicht anders machen. Und vielleicht hätte ich das an der Stelle auch besser gemacht, aber trotzdem greife ich nicht ein, sondern lasse demjenigen seinen Spielraum, weil das für denjenigen nämlich sehr, sehr wichtig ist, eben um Erfahrung zu sammeln, um selber zu wachsen.
Und um ein Stück weit dann auch wirklich mal eine neue Linie reinzubringen. Also jeder hat auch wirklich seine eigene Art, Dinge anzugehen, etwas zu machen. Und das bringt dann auch vielleicht ein bisschen einen neuen Führungsstil rein, als wenn immer nur einer es genau so macht, wie er es halt gelernt hat und wie es er für richtig hält. Das heißt, kurzfristig kann es natürlich dazu führen, dass da Fehler passieren, die sonst nicht passiert wären, wenn es der Chef gemacht hätte. Dass das Kosten erstmal erzeugt, die sonst nicht erzeugt worden wären. Oder dass es mehr Zeit kostet, die wir eigentlich gar nicht haben. Das heißt, kurzfristig bringt sowas Nachteile. Da brauchen wir gar nicht drüber reden. Denn derjenige, der Neue, in der neuen Führungsposition, der muss sich erst zurechtfinden. Aber das hat man eben in der Luftfahrt gesehen.
langfristig profitiert das gesamte Team davon, wenn mehrere Leute in dem Unternehmen, im Team, in der Abteilung diese Kapitänsrolle übernehmen können. Denn sie erziehen damit selbstbewusste Mitarbeiter, die dann auch mal dem Chef in die Parade fahren, wenn sie sehen, hey, hier läuft was aus dem Ruder, da sollte man etwas tun.
Götz Müller: Ja, mir ging da jetzt so ein Punkt durch den Kopf, der jetzt in der Industrie immer wieder genannt wird und auch kontrovers diskutiert wird. So dieser Gedanke Führungskraft als Coach, habe ich einiges rausgehört aus dem, was Sie da erzählt haben. Die Kontroverse, die dort eben besteht, ich drücke es jetzt vielleicht ein bisschen übertrieben und ein bisschen flapsig aus, ja, alles so weichgespült und wir haben uns alle lieb, aber im Grunde, glaube ich, ist das ja im Cockpit auch nicht.
Philip Keil: Genau. Das ist auch ein Einwand, gut, dass Sie es ansprechen, den ich bei meinen Vorträgen und vor allen Dingen auch bei meinen Führungskräfteseminaren immer wieder bekomme. Das sind so diese typischen Vorbehalte, wenn Sie von diesem Modell hören, Pilot Flying, Pilot Monitoring, der Kapitän lässt einfach mal machen. Erstens mal, ja Moment, aber wenn Fehler jetzt nicht mehr sanktioniert werden und jetzt jeder so machen kann, was er will, dann besteht ja gar keine Motivation mehr. Und ich selber habe ja auch gar keine Kontrolle mehr. Und das ist ein ganz großer Irrglaube. Also eine positive Fehlerkultur, das ist kein Ponyhof. Das ist keine Kultur des Kuschelns, aber ich glaube, dass wir den Fokus einfach nur auf andere Dinge legen. Es muss natürlich sanktioniert werden, wenn zum Beispiel sich keine Lernerfolge einstellen.
Also wenn ich jetzt sage, jemand macht wirklich ein und denselben Fehler immer und immer wieder, obwohl wir ihn thematisiert haben, da ist keine Lernkurve da. Dann muss ich selbstverständlich mir überlegen, passt dieser Mitarbeiter noch zu mir und meinem Team? Oder wenn sich jemand als schlechter Teamplayer entpuppt, dass wir sagen, das ist schön und gut alles, aber der findet sich im Team nicht zurecht. Das heißt, wir haben hier keinen Progress in dem Sinne.
Also ich würde sagen, dass wir den Fokus dann auf andere Sachen legen. Nochmal, die Führungskraft lehnt sich deswegen nicht zurück. Die ist deswegen aus dieser ganzen Struktur, aus diesem Projekt ja nicht draußen. Sondern es ist nur so, dass sie vielleicht nicht mit den eigenen Händen des Flugzeugs steuert, sondern mehr die unterstützende Kraft ist. Und das hat, glaube ich, nichts mit weichgespült zu tun.
Götz Müller: Ja, ich denke, sie braucht ein neues Selbstverständnis. Also zumindest sind das so die Begrifflichkeiten, mit denen ich im industriellen Umfeld umgehe. Mir kam gerade noch ein Gedanke, wo sie gesagt haben, das mit dem Lernen. Da vertrete ich persönlich die Ansicht, wenn der Schüler nicht gelernt hat, hat der Lehrer nicht gelehrt. Das heißt, ich sollte mich, natürlich gibt es immer irgendwo Grenzen und da relativiere ich jetzt natürlich auch etwas. Ja, aber wenn also mein Gegenüber eine Sache so nicht lernt, die ich ihm sage, beibringe, dann hilft es in der Regel auch, einfach mal an die eigene Nase fassen und gucken, was kann ich vielleicht an meinem Lernprozess, an meinem Lehrprozess, was kann ich daran ändern.
Philip Keil: Absolut. Das ist auch der wichtige Ansatzpunkt. Also ich habe ein Zitat von dem Nils Bohr, das ist ein dänischer Physiker, Nobelpreisträger, der gut zu dem Thema passt. Der hat mal gesagt, ein Experte ist ein Mensch, der auf einem eng begrenzten Feld alle nur denkbaren Fehler gemacht hat. Und dieser Spruch, der gehört eigentlich in großen, fetten Bannern in jedes Büro, weil die Message dahinter ist, wir können gar nicht nicht lernen. Ich glaube, dass das in unseren Genen verankert ist, dass wir immer uns hinterfragen, dass wir immer aus unseren Fehlern, wenn auch unbewusst, unsere Lehren ziehen. Das geht ja im Kindesalter schon los, wenn wir laufen lernen, wir fallen hin, wir stehen auf, wir gehen wieder weiter. Kinder schauen sich alles genau ab und lernen dann daraus. Also es gibt höchste Strukturen im Unternehmen, die uns genau daran hindern.
Und da sind wir genau bei dem Thema, was Sie ansprechen, dass die Führungskraft immer gefragt ist. Also bleiben wir nochmal bei dem Beispiel mit den Kindern. Jeder, der Kinder hat, der wird jetzt Folgendes bestätigen.
Kinder machen nicht das, was wir ihnen sagen, Sondern Kinder machen das, was wir ihnen vorleben. Und genau so kann man das auch ins Unternehmen übersetzen für die Führungskraft. Da ist der Kapitän gefragt. Der muss sowas vorleben, der muss den Mitarbeitern zeigen, hey, ich meine das wirklich ernst und ich gehe mit gutem Vorbild voran. Und dazu gehört dann eben auch, dass, wenn wir über positive Fehlerkultur jetzt sprechen, dass der den ersten Schritt macht. Und zum Beispiel, wenn man jetzt sagt, man hält ein wöchentliches Fehlermeeting ab, wo alle möglichen Fehler besprochen werden, die so passiert sind, dass er den ersten Schritt macht und wirklich ganz offen von seinen Fehlern erzählt. Von dem, was ihm jetzt gerade so passiert ist, von dem, was ihm in den letzten Jahren oder in seiner Karriere passiert ist und was er daraus gelernt hat.
Und das ist eben der Punkt sowas, das muss von oben nach unten getragen werden, sonst kann das nicht funktionieren, weil die Mitarbeiter müssen da erst mal Vertrauen fassen.
Götz Müller: Ja, das war ein gutes Stichwort, auch ein Punkt, den ich mir hier noch notiert hatte, wie man eben dieses gemeinsame, dieses Rolle in der Veränderung, Rolle jetzt nicht im Sinne von Führungskraft und Mitarbeiter, sondern wie man diese gemeinsame Rolle, die jeder spielt, wie das eben gelingt, dann in Richtung einer positiven Fehlerkultur. Und auch das Zitat von einem Wissenschaftler fand ich sehr schön, was ich in einer anderen Form immer wieder verwende, wenn ich sage, wenn ich der Wissenschaftler bin und da am Labortisch stehe und zwei Flüssigkeiten zusammenschütte und im Grunde schon weiß, was jetzt passiert, also den Fehler im Vorfeld schon ausgeschlossen habe, entsteht ja kein neues Wissen, dann mache ich ja eigentlich was falsch.
Das ist jetzt vielleicht natürlich für den klassischen Standardflugbetrieb nicht ganz der richtige Ansatz, aber im Grunde, wenn es eben ums Verbessern geht, also neues Wissen schaffen, eine Situation verändern, ist ja die Voraussetzung, dass ich was verbessern kann, muss ich eben bereit sein, Fehler zu machen.
Philip Keil: Ja, absolut. Und da ist das Thema Vertrauen einfach ganz zentral. Wir müssen Vertrauen ins Team, in den Chef langsam entwickeln, um auch offen über Fehler zu sprechen. Und letzten Endes, für mich war das ein riesen Vertrauensbeweis damals, dass ich direkt jetzt hier diese Maschine steuern darf. Mit 190, 200 Passagieren hinten drin. Und das motiviert auch die Mitarbeiter auf eine ganz andere Art und Weise. Wenn ihnen wirklich gezeigt wird, wir haben Vertrauen, dass du bei diesem Projekt meinetwegen steigst, auch mal die Führungsrolle übernehmen kannst. Das ist die beste Motivation, die es gibt. Und der Mitarbeiter wird sicher nicht denken, ach, wir haben ja jetzt hier so eine No-Blame-Culture, da kann ich ja ruhig mal Fehler machen, weil es ist ja nicht schlimm. Wir haben ja vereinbart, Fehler werden nicht bestraft. Sondern genau das Gegenteil wird sich einstellen. Das ist auch das Feedback, was ich von den Unternehmen, mit denen ich zusammengearbeitet habe, immer wieder bekommen, dass die Mitarbeiter viel motivierter sind und viel besser im Team zusammenarbeiten, wenn von oben ganz klar das Signal kommt, wir vertrauen euch, wir wissen, dass ihr das könnt. Und solange ihr aus den Fehlern, die ihr macht, lernt und gegenseitig aufeinander aufpasst, euch kontrolliert, euch gegenseitig unterstützt, solange ist alles gut und solange dürfen dann auch mal wirklich Fehler passieren. Denn dadurch entwickelt sich das ganze Unternehmen weiter. Wenn sich die einzelnen Mitarbeiter weiterentwickeln. Also das muss einfach nur richtig kommuniziert werden und so ein neuer Teamspirit irgendwo auch erzeugt werden, dann kann das genauso funktionieren, wie es auch in der Luftfahrt hervorragend funktioniert hat. Aber die große Hürde ist nach wie vor die Routine. Wir sind so drin in unseren Routinen. Und ich glaube, man kann da nicht in kleinen Schritten herangehen. Oft heißt es ja, Veränderung geht nur in kleinen Schritten.
Da sage ich, man kann nicht so ein bisschen Fehler zugeben. Man kann nicht so ein bisschen tolerant sein gegenüber Fehlern, sondern man muss wirklich sagen, okay, das bedeutet für ein alteingesessenes Unternehmen, was noch in alten Strukturen unterwegs ist, bedeutet das einen krassen Kulturwandel. Und das bedeutet eine große Veränderung. Und da braucht es natürlich auch Mut bei allen Beteiligten, sowohl bei der Führungskraft als auch bei den Mitarbeitern zu sagen, wir müssen hier eine neue Denkweise rein und wir wollen das auch tatsächlich umsetzen. Wir wollen nicht nur reden, wir wollen es tatsächlich in die Tat umsetzen.
Götz Müller: Vielleicht an der Stelle zum Abschluss dann, damit die Zuhörer noch ein Gefühl dafür bekommen, wenn sie das angehen, dann ist ja immer so vielleicht eine gewisse Ungeduld da, wann bin ich denn soweit, was würden Sie sagen, wie lange hat es im Luftverkehr gedauert, es war ja sicher nicht über Nacht, mal Schnipp gemacht und dann war alles ganz anders, wie viel Zeit muss man sich geben, darf man sich geben, soll man sich geben?
Philip Keil: Also in der Luftfahrt hat es zehn Jahre gedauert. Also nur um da mal eine Vorstellung davon zu bekommen, da ging es natürlich auch noch um viel mehr. Das Crew Resource Management umfasst ja sehr viele Punkte, die auch fürs Management im Unternehmen wichtig sind. Also da geht es darum, wie treffen wir Entscheidungen, wie kommunizieren wir effektiv zusammen. Ich habe in meinem Buch zehn verschiedene Themenfelder in zehn Kapiteln abgearbeitet, bearbeitet und die positive Fehlerkultur ist nur eines von zehn wichtigen Bausteinen. Aber nichtsdestotrotz, auch da, wie Sie schon richtig sagen, geht das weder in der Luftfahrt noch bei den Unternehmen von heute auf morgen. Das ist ein Prozess, der sich entwickelt. Von daher, ja, hier haben wir den Fortschritt in kleinen Schritten.
Aber wir müssen wirklich sagen, okay, wir wollen jetzt ab sofort ein neues Denken einführen und da kommt es auf die Größe des Unternehmens darauf an, da kommt es auf die Mitarbeiter, auf die Führungskräfte darauf an. Das heißt, man kann schlecht pauschal sagen, so und so lange dauert es und dann arbeitet das Unternehmen perfekt.
Aber so ist das, wenn Sie vor einem weißen Blatt Papier sitzen und einen Brief schreiben wollen. Dann ist es oft unglaublich schwer, wie fange ich da an. Es dauert ewig, bis ich die ersten Buchstaben auf dieses Blatt Papier bekomme. Aber wenn ich dann mal angefangen habe, wenn ich mich einfach dazu überwunden habe, ich weiß noch nicht richtig, wie das funktioniert, aber wir fangen jetzt heute mal an. Wir setzen uns mal im Team zusammen und alle, also nicht nur die Führungskraft gibt vor, so und so machen wir das jetzt, Projekt positive Fehlerkultur, Sondern alle im Team sollen sich einbringen und sollen Ideen äußern, wie so ein Projekt positive Fehlerkultur wirklich funktionieren kann. Und dass man dann einfach mal anfängt. Und dann aus diesem Prozess heraus wird sich sicher noch das ein oder andere verändern, verbessern, entwickeln. Aber wichtig ist halt, dass ich anfange.
Und da ermutige ich alle, mit denen ich zusammenarbeite, das heute zu tun, nicht irgendwann, sondern wirklich jetzt anzufangen.
Götz Müller: So wie mit dem Apfelbaum, natürlich war die beste Gelegenheit vor 25 Jahren einen Apfelbaum zu pflanzen aber die zweite beste Gelegenheit ist definitiv heute und die schlechteste Gelegenheit ist morgen und es gibt keine Erfolgsgarantie aber es gibt definitiv die Misserfolgsgarantie das heißt, wenn ich gar nicht anfange wird sich auch nichts verändern.
Philip Keil: Genau.
Götz Müller: Prima. Herr Keil, ich danke Ihnen herzlich für das Gespräch heute. Waren viele interessante Aspekte dabei. Wenn ich mal so rekapituliere, meine mittlerweile über 60 Folgen. Ich glaube, mir fällt kein zweiter spontan ein, wo so eine vermeintlich große Distanz da war, aber glaube ich trotzdem dann ein Vielfaches an Transfermöglichkeit. Da war, wenn man eben aus ganz anderen Branchen für die eigene Branche mal was lernen will, offen dafür ist, es zu tun. Deshalb an der Stelle eben nochmal herzlichen Dank für Ihre Mitwirkung.
Philip Keil: Ja, sehr gerne. Hat mich gefreut.
Götz Müller: Das war die heutige Episode im Gespräch mit Philipp Keil zum Thema Fehlerkultur im Luftverkehr und wie der Transfer in andere Branchen gelingen kann.
Wenn Ihnen die Folge gefallen hat, freue ich mich über Ihre Bewertung bei Apple Podcasts.
Notizen und Links zur Episode finden Sie auf meiner Website unter dem Stichwort 067.
Ich bin Götz Müller und das war Kaizen to go. Vielen Dank fürs Zuhören und Ihr Interesse. Ich wünsche Ihnen eine gute Zeit bis zur nächsten Episode. Und denken Sie immer daran, bei allem was Sie tun oder lassen, das Leben ist viel zu kurz, um es mit Verschwendung zu verbringen.
KI-generierte Zusammenfassung
In dieser Episode spricht Götz Müller mit Philip Keil über Fehlerkultur im Luftverkehr und die Übertragbarkeit zentraler Prinzipien auf andere Branchen. Philip Keil ist Verkehrspilot mit über 8000 Flugstunden auf vier Kontinenten und beschäftigt sich intensiv mit der Frage, was Führungskräfte von Piloten lernen können. Ein Schwerpunkt seiner Arbeit ist das Crew Resource Management, in dem die Fehlerkultur eine entscheidende Rolle spielt.
Zu Beginn thematisiert Götz Müller die Diskrepanz zwischen theoretischem Wissen und praktischer Umsetzung. Jeder wisse, dass man aus Fehlern lernt, doch im Alltag werde dieses Prinzip selten konsequent gelebt. Philip Keil führt die Ursachen dafür auf frühe Prägungen zurück. Schon in Schule und Elternhaus werde Fehlverhalten sanktioniert. Dieses Muster setze sich im Berufsleben fort. Fehler würden vermieden, vertuscht oder anderen zugeschoben. Dadurch bleibe enormes Lernpotenzial ungenutzt.
Auch in der Luftfahrt sei eine konstruktive Fehlerkultur nicht von Anfang an selbstverständlich gewesen. In den 1970er Jahren, als neue, technisch hochentwickelte Flugzeuggenerationen eingeführt wurden, kam es trotz verbesserter Technik zu schweren Unfällen. Die Ursachenanalyse zeigte, dass nicht einzelne Fehler ausschlaggebend waren, sondern ganze Fehlerketten. Entscheidend war häufig, dass Fehler nicht erkannt oder nicht angesprochen wurden. Der Begriff Human Error wurde durch Human Factor ersetzt, um anzuerkennen, dass Fehler zum Menschsein gehören und systematisch berücksichtigt werden müssen.
Ein zentraler Ansatzpunkt war die Teamarbeit im Cockpit. Sicherheit entsteht nicht durch Fehlerfreiheit einzelner, sondern durch ein System gegenseitiger Absicherung. Daraus entwickelte sich das Konzept mit klar definierten Rollen: Pilot Flying und Pilot Monitoring. Diese Rollen wechseln unabhängig von Rang und Erfahrung. Auch ein Kapitän übernimmt regelmäßig die überwachende Rolle, während der Erste Offizier das Flugzeug aktiv steuert. Damit bleibt die Hierarchie erhalten, wird jedoch funktional und flexibel gestaltet.
Götz Müller greift das Thema Hierarchie auf und hinterfragt die Rolle der Führungskraft. In klassischen Organisationen sei das Eingestehen von Fehlern oft schwierig, weil es am Selbstverständnis kratzt. Philip Keil betont, dass nicht Hierarchie an sich problematisch sei, sondern ein starres Hierarchiedenken. Früher dominierte im Cockpit ein starkes Gefälle: Der Kapitän entschied, der Co-Pilot führte aus. Heute hingegen arbeiten beide als gleichwertige Profis mit klaren, aber wechselnden Verantwortlichkeiten.
Ein prägendes Erlebnis schildert Philip Keil aus seiner Anfangszeit. Schon im ersten Gespräch wurde ihm signalisiert, man sehe in ihm einen zukünftigen Kapitän. Sein erster Flug erfolgte direkt als Pilot Flying, begleitet von einem erfahrenen Kapitän, der ihn unterstützte und kleinere Fehler bewusst zuließ. Dieses Vertrauen wirkte motivierend und förderte Selbstbewusstsein sowie Lernbereitschaft.
Die Bereitschaft von Führungskräften, Kontrolle abzugeben, beschreibt Philip Keil als große Hürde. Kurzfristig könne dies zu Fehlern, Mehrkosten oder Zeitverlust führen. Langfristig jedoch entstehe ein belastbares Team mit mehreren Personen, die Verantwortung übernehmen können. Führung bedeute in diesem Verständnis nicht Rückzug, sondern aktive Unterstützung, Coaching und gezieltes Zulassen von Lernprozessen.
Dabei stellt Philip Keil klar, dass eine positive Fehlerkultur kein Freibrief für Nachlässigkeit ist. Wiederholte Fehler ohne Lernfortschritt oder mangelnde Teamfähigkeit müssten konsequent thematisiert werden. Der Fokus verschiebe sich jedoch weg von Schuldzuweisungen hin zur Entwicklung. Motivation entstehe nicht durch Angst vor Sanktionen, sondern durch Vertrauen und echte Verantwortung.
Ein weiterer zentraler Punkt ist die Vorbildfunktion der Führungskraft. Mitarbeitende orientieren sich weniger an Worten als am Verhalten. Wenn regelmäßig über Fehler gesprochen werden soll, muss die Führungskraft den ersten Schritt machen und eigene Fehler offenlegen. Nur so entsteht Vertrauen. Philip Keil verweist auf ein Zitat von Niels Bohr, wonach ein Experte jemand sei, der auf einem begrenzten Gebiet alle denkbaren Fehler gemacht habe. Lernen sei ein natürlicher Prozess, der jedoch durch Strukturen behindert werden könne.
Vertrauen ist aus Sicht von Philip Keil der Schlüssel. Wer Verantwortung übertragen bekommt, entwickelt eine andere Motivation. Mitarbeitende nutzen eine No-Blame-Kultur nicht aus, sondern übernehmen im Gegenteil mehr Verantwortung, wenn klar ist, dass Lernen erwartet wird und gegenseitige Kontrolle zum System gehört.
Götz Müller fragt abschließend nach dem zeitlichen Horizont eines solchen Kulturwandels. Philip Keil berichtet, dass die Einführung des Crew Resource Management in der Luftfahrt etwa zehn Jahre dauerte. Auch dort sei es ein Prozess gewesen, der mehrere Themenfelder umfasste, von Entscheidungsfindung bis Kommunikation. Eine pauschale Dauer lasse sich nicht festlegen, da Unternehmensgröße und Ausgangssituation stark variieren. Entscheidend sei der klare Entschluss, ein neues Denken einzuführen und gemeinsam zu starten.
Beide Gesprächspartner betonen zum Abschluss die Bedeutung des Anfangs. Veränderung entstehe nicht durch Abwarten, sondern durch konsequentes Handeln. Wer eine positive Fehlerkultur etablieren will, müsse den Mut aufbringen, alte Routinen zu hinterfragen und gemeinsam neue Wege zu gehen.
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