Der entscheidende Punkt ist der Umgang mit Fehlern, der im Luftverkehr erreicht wurde. In dem Artikel wird auch deutlich, dass die gravierenden Folgen in dem Maß zurückgehen, wie die Beteiligten offen miteinander umgehen (können) und eine positive Fehlerkultur herrscht, in der Fehler nicht verschwiegen werden, weil sie als Grundlage zur Sanktionierung von Mitarbeitern gemacht werden.
Viele Aspekte aus dem Artikel lassen sich direkt in den Kontinuierlichen Verbesserungsprozess übertragen. Wichtig ist in beiden Fällen nicht die Fehlervermeidung, sondern der Umgang mit den Fehlern. Das größte Problem sind dabei nicht die gemachten Fehler, sondern die nicht entdeckten Fehler bzw. die nicht gemeldeten Fehler.
In dem Artikel betont der Autor, wie entscheidend es ist, dass nicht durch Schuldzuweisungen verhindert wird, dass Fehler gemeldet werden. Besonders gut gelingt dies, wenn eine offene Atmosphäre in einer flachen Hierarchie herrscht und Fehler generell als Entwicklungschance begriffen werden.
Dies ist in westlichen Kulturen besonders einfach, speziell auch in der nördlichen Ländern (USA, Deutschland, Skandinavien), kritisch dagegen in asiatischen Ländern, in denen Fehler auch mit einem Gesichtsverlust gleichgesetzt werden.
– Wilbur Wright
Wie auch im Luftverkehr kann auch im Kontinuierlichen Verbesserungsprozess die positive Fehlerkultur nicht ein bloß verordnet werden, sondern stellt selbst einen Prozess dar. Im Luftverkehr spielt das Crew Resource Management dabei eine wichtige Rolle.
Im KVP kann das in den regelmäßigen Runden implementiert werden, im Idealfall täglich, zumindest aber doch wöchentlich. Das Thema Verbesserung auf Basis aufgetretener Fehler nur im Rahmen der jährlichen Audits für die ISO-Zertifizierung zu behandeln, reicht sicherlich nicht aus. Weder um echte kontinuierliche Verbesserung zu schaffen, noch um eine Fehlerkultur zu initiieren.
Wichtig ist dabei auch die volle Unterstützung durch das Management über alle Ebene. Was dann auch bedeutet, dass das eigene Wirkung regelmäßig und kritisch hinterfragt wird und dazu auch die Mitarbeiter einbezogen werden.
Fehler sind letztlich auch Probleme und zum Umgang mit Problemen stellt das Job Relations Training aus dem TWI (Training Within Industry) eine bewährte Vorgehensweise zur Verfügung, die auch den menschlichen Umgang mit Mitarbeitern in diesen Situationen adressiert. In zwei kurzen eMail-Serien können Sie sich einen Eindruck darüber verschaffen. Auf dieser Seite finden Sie den Einstieg in die erste Serie.
Wie schon an anderer Stelle betont, werde ich nicht müde zu wiederholen, dass die entscheidenden Punkte die Routine und gleichzeitig das Bewusstsein für das betreffende Thema ist. Hier damit der Umgang mit Fehlern gemeint. Dass die Folgen eines negativen Umgangs bewusst gemacht werden, einerseits der in unseren Breitengraden verbreitete und daher routinehaft negative Umgang abgelegt und stattdessen eine positive Routine geschaffen wird.
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