KVP – eine Frage des Fluchs

Fluch

Dieser Artikel ist jetzt mal einer der etwas anderen Art. Bzgl. dem Fluch gibt es auch zwei Aspekte. Den ersten will ich recht schnell abhan­deln, der zweite ist dann die direkte Folge aus dem ersten bzw. dessen Ursache.

Der erste Fluch ist aufgetreten, als ich am Mitt­woch­morgen meinen eigenen News­letter empfangen habe und die Betreff­zeile gelesen hatte. Da ist mir dann schon ein kurzer Kraft­ausdruck über die Lippen gerutscht, weil ich ver­gessen hatte, die Betreff­zeile aus der Vorlage bzw. Vorgänger-Version des News­letters vergessen hatte korrekt anzu­passen. Besonders ärgerlich war das, weil auch es auch mit dem News­letter davor schon ein Problem gab, als ich die ursprüng­liche Version zu früh verschickt hattee, was dann dazu geführt hatte, dass der eigent­liche Artikel noch nicht verfügbar war.

So weit, so schlecht. Der Impuls zu diesem Artikel ist dann aus den Über­legungen entstanden, als ich darüber­nach­gedacht hatte, wie solche und ähnliche Fehler zu vermeiden wären. Es gibt nun schon seit einiger Zeit eine Check­liste, die ich im Rahmen des Ver­öffent­lichungs­prozesses von Artikeln bzw. den beglei­tenden News­letter-Mails abarbeite.

Im Zusammenhang mit dem Fehler ist mir wieder bewusst geworden, dass bei Check­listen zwei Punkte eine Rolle spielen. Ein Punkt ist dabei die Routine (und der resultierende Fluch im Sinne eines Nachteils daraus), die unweiger­lich früher oder später eintritt, wenn Dinge auf der Check­liste über einen längeren Zeit­raum wieder­holt und dann schnell „aus dem Kopf“ gemacht werden, statt wirklich der Check­liste zu folgen. Besonders leicht kommt es dabei zu Fehlern, wenn die Aktivi­täten auf der Check­liste in keinen direkten, also kausalen Zusammen­hang mit den Aktivi­täten stehen und die Check­liste im „stillen Kämmer­chen“ alleine abgear­beitet wird.

Fehler im Zusammenhang mit letzterem vermeiden bzw. reduzieren bspw. Piloten dadurch, dass sie sich Check­listen bei Allein­flügen laut vorlesen, um mehrere Sinnes­kanäle anzu­sprechen und das gedank­liche Über­springen einzelner Punkte zu vermeiden.

„Ein gutes Gedächtnis ist ein Fluch, der einem Segen ähnlich sieht.“

– Harold Pinter, Literaturnobelpreisträger

Diese Vorgehensweise hat sicherlich Vorteile, vermeidet aber trotzdem keine Fehler, die durch den fehlenden kausalen Zusammen­hang auf­treten können. Da wäre bspw. die Landung mit nicht aus­gefah­renem Fahr­werk, obwohl dieser Punkt natür­lich auf der Lande­check­liste steht. Ein direkter kausaler Zusammen­hang lässt sich hier nicht so einfach schaffen. Andere Gegen­maß­nahmen fallen dann ansatzweise unter das Poka Yoke Konzept, bspw. wenn der Höhen­messer oder das Boden­abstands­radar, das mit dem Fahr­werk verknüpft wird und eine Warn­meldungen ausgibt, wenn eine Mindest­höhe bei einge­fah­renem Fahr­werk unter­schritten wird.

Vergleichbare Überlegungen habe ich mir auch für mein Newletter-Problem gemacht. Eine Schluss­folge­rung ist dabei, dass es besser ist, zukünftig eine dezidierte News­letter-Vorlage zu verwenden, statt immer die voran­gegangene Nach­richt zu modifi­zieren.

Außerdem werde ich die Check­listen-Punkte an promi­nenter Stelle in die Vorlage des News­letters einbauen und dort erst sukzessive löschen, wenn die ent­spre­chenden Punkte abgear­beitet sind. Das verhindert Fehler zwar auch nicht ulti­mativ, schafft aber eine stär­keren Zusammen­hang zwischen der Akti­vität und dem Checkpunkt (wichtig ist vor allem diese Reihen­folge) und bündelt die Routine an einem Punkt.

So gesehen, waren die Vorkomm­nisse also nicht nur ein Fluch, sondern hatten auch Anteile eines Segens mit Möglich­keiten für die Verbes­serung des Ablaufs und die Ver­meidung zukünf­tiger Fehler. Ein Grund­gedanke des Konti­nuier­lichen Verbes­serungs­pro­zesses ist es auch in Fehlern die Chance zur Verbes­serung zu sehen – auch wenn einem zu Beginn leicht mal ein Fluch ent­rutscht. Im vorlie­genden Fall hat sich daraus sogar ein neuer Artikel ergeben und die Chance, dass andere und ich selber aus meinem Fehler sogar noch etwas lernen können.

PS: Die neue Vorgehens­weise hat sich schon bewährt, weil mir dadurch ein kleiner Fehler aufge­fallen ist, der mit sonst viel­leicht ent­gangen wäre.

Frage: Wo treten in Ihrem Umfeld immer wieder Fehler auf, die ihre Ursache mit in Routine haben? Wie lassen sich Checklisten nutzen? Welche Routinefehler können dabei auftreten und wie können sie vermieden werden?

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