Der erste Fluch ist aufgetreten, als ich am Mittwochmorgen meinen eigenen Newsletter empfangen habe und die Betreffzeile gelesen hatte. Da ist mir dann schon ein kurzer Kraftausdruck über die Lippen gerutscht, weil ich vergessen hatte, die Betreffzeile aus der Vorlage bzw. Vorgänger-Version des Newsletters vergessen hatte korrekt anzupassen. Besonders ärgerlich war das, weil auch es auch mit dem Newsletter davor schon ein Problem gab, als ich die ursprüngliche Version zu früh verschickt hattee, was dann dazu geführt hatte, dass der eigentliche Artikel noch nicht verfügbar war.
So weit, so schlecht. Der Impuls zu diesem Artikel ist dann aus den Überlegungen entstanden, als ich darübernachgedacht hatte, wie solche und ähnliche Fehler zu vermeiden wären. Es gibt nun schon seit einiger Zeit eine Checkliste, die ich im Rahmen des Veröffentlichungsprozesses von Artikeln bzw. den begleitenden Newsletter-Mails abarbeite.
Im Zusammenhang mit dem Fehler ist mir wieder bewusst geworden, dass bei Checklisten zwei Punkte eine Rolle spielen. Ein Punkt ist dabei die Routine (und der resultierende Fluch im Sinne eines Nachteils daraus), die unweigerlich früher oder später eintritt, wenn Dinge auf der Checkliste über einen längeren Zeitraum wiederholt und dann schnell „aus dem Kopf“ gemacht werden, statt wirklich der Checkliste zu folgen. Besonders leicht kommt es dabei zu Fehlern, wenn die Aktivitäten auf der Checkliste in keinen direkten, also kausalen Zusammenhang mit den Aktivitäten stehen und die Checkliste im „stillen Kämmerchen“ alleine abgearbeitet wird.
Fehler im Zusammenhang mit letzterem vermeiden bzw. reduzieren bspw. Piloten dadurch, dass sie sich Checklisten bei Alleinflügen laut vorlesen, um mehrere Sinneskanäle anzusprechen und das gedankliche Überspringen einzelner Punkte zu vermeiden.
– Harold Pinter, Literaturnobelpreisträger
Diese Vorgehensweise hat sicherlich Vorteile, vermeidet aber trotzdem keine Fehler, die durch den fehlenden kausalen Zusammenhang auftreten können. Da wäre bspw. die Landung mit nicht ausgefahrenem Fahrwerk, obwohl dieser Punkt natürlich auf der Landecheckliste steht. Ein direkter kausaler Zusammenhang lässt sich hier nicht so einfach schaffen. Andere Gegenmaßnahmen fallen dann ansatzweise unter das Poka Yoke Konzept, bspw. wenn der Höhenmesser oder das Bodenabstandsradar, das mit dem Fahrwerk verknüpft wird und eine Warnmeldungen ausgibt, wenn eine Mindesthöhe bei eingefahrenem Fahrwerk unterschritten wird.
Vergleichbare Überlegungen habe ich mir auch für mein Newletter-Problem gemacht. Eine Schlussfolgerung ist dabei, dass es besser ist, zukünftig eine dezidierte Newsletter-Vorlage zu verwenden, statt immer die vorangegangene Nachricht zu modifizieren.
Außerdem werde ich die Checklisten-Punkte an prominenter Stelle in die Vorlage des Newsletters einbauen und dort erst sukzessive löschen, wenn die entsprechenden Punkte abgearbeitet sind. Das verhindert Fehler zwar auch nicht ultimativ, schafft aber eine stärkeren Zusammenhang zwischen der Aktivität und dem Checkpunkt (wichtig ist vor allem diese Reihenfolge) und bündelt die Routine an einem Punkt.
So gesehen, waren die Vorkommnisse also nicht nur ein Fluch, sondern hatten auch Anteile eines Segens mit Möglichkeiten für die Verbesserung des Ablaufs und die Vermeidung zukünftiger Fehler. Ein Grundgedanke des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses ist es auch in Fehlern die Chance zur Verbesserung zu sehen – auch wenn einem zu Beginn leicht mal ein Fluch entrutscht. Im vorliegenden Fall hat sich daraus sogar ein neuer Artikel ergeben und die Chance, dass andere und ich selber aus meinem Fehler sogar noch etwas lernen können.
PS: Die neue Vorgehensweise hat sich schon bewährt, weil mir dadurch ein kleiner Fehler aufgefallen ist, der mit sonst vielleicht entgangen wäre.
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