Wenn Poka Yoke Menschen ersetzt

Poka Yoke hat im Lean-Kontext eine ziemlich klare Aufgabe: Fehler sollen möglichst gar nicht erst entstehen können. Ein Prozess soll so gestaltet werden, dass eine falsche Handlung verhindert oder zumindest unmittelbar erkannt wird. Das klingt zunächst nach einer sehr konsequenten Form der Qualitätssicherung.

Je weniger Fehler durch menschliche Unachtsamkeit entstehen können, desto weniger muss später korrigiert, sortiert oder nachgearbeitet werden.

Daraus lässt sich allerdings eine interessante Umkehrung entwickeln. Wenn ein Prozess immer stärker gegen menschliche Fehler abgesichert wird, kann irgendwann auch die Frage verschwinden, warum Menschen bestimmte Fehler überhaupt machen können. Dann wird nicht mehr nur der Fehler vermieden. Möglicherweise wird auch das Denken über den Fehler vermieden.

Fehler vermeiden

Ein gutes Poka Yoke beginnt nicht unbedingt mit einer technischen Vorrichtung. Zunächst steht die Frage, wie ein Fehler entstehen kann und welche Bedingungen ihn begünstigen.

Eine falsche Position, ein fehlendes Teil, eine vertauschte Variante oder eine falsche Reihenfolge können dabei ganz unterschiedliche Ursachen haben. Die technische Absicherung ist dann das Ergebnis eines Verständnisses des Prozesses.

Genau dort liegt ihre Stärke.

Wenn ein Bauteil nur in der richtigen Orientierung eingesetzt werden kann, muss niemand mehr daran denken, es richtig herum einzusetzen. Der Fehler ist konstruktiv ausgeschlossen. Das kann sinnvoller sein, als Menschen immer wieder auf dieselbe Fehlerquelle hinzuweisen.

Problematisch wird es erst, wenn die Vorrichtung irgendwann als Antwort auf jede Abweichung verstanden wird.

Oder Denken vermeiden?

Aus einem konkreten Poka Yoke kann schnell ein allgemeines Muster entstehen: Menschen machen Fehler, also muss der Prozess verhindern, dass Menschen überhaupt etwas falsch machen können.

Damit verändert sich die Fragestellung.

Nicht mehr „Warum kann dieser Fehler auftreten?“ steht im Mittelpunkt, sondern „Wie können wir verhindern, dass der Mitarbeiter diesen Fehler machen kann?“

Das Ergebnis kann technisch durchaus beeindruckend sein. Sensoren prüfen, Kameras erkennen, Software sperrt und Maschinen lassen bestimmte Arbeitsschritte gar nicht erst zu.

Nur bleibt möglicherweise eine Frage unbeantwortet: Was hat eigentlich dazu geführt, dass diese Absicherung notwendig wurde?

Wenn niemand diese Frage mehr stellt, wird aus Fehlervermeidung eine Art Denkvermeidung.

Der Mensch als Störgröße

Besonders konsequent wird dieser Ansatz, wenn der Mensch zunehmend als unsicherer Bestandteil des Prozesses betrachtet wird.

Menschen vergessen etwas. Menschen verwechseln Varianten. Menschen lassen sich ablenken. Menschen interpretieren Anweisungen unterschiedlich. Also wird der Prozess so gestaltet, dass menschliche Entscheidungen möglichst wenig Einfluss haben.

Damit lässt sich ein erstaunliches Maß an Prozessstabilität erzeugen.

Nur kann dabei eine merkwürdige Nebenwirkung entstehen. Je weniger Entscheidungen Menschen im Prozess treffen müssen, desto weniger Gelegenheit haben sie auch, Zusammenhänge zu verstehen und Erfahrungen aufzubauen.

Der Mensch wird vom Problemlöser zum Bediener einer Fehlervermeidungsmaschine.

Wenn die Absicherung versagt

Solange das Poka Yoke funktioniert, fällt dieser Unterschied kaum auf.

Eine Vorrichtung verhindert den falschen Einbau. Eine Software lässt die falsche Auswahl nicht zu. Ein Sensor erkennt die Abweichung. Der Prozess läuft stabil.

Was passiert jedoch, wenn die Situation außerhalb der vorgesehenen Bedingungen liegt?

Dann kann plötzlich genau das Wissen fehlen, das durch die technische Absicherung nicht mehr benötigt wurde. Der Fehler wird zwar normalerweise verhindert, aber niemand weiß mehr, wie der Prozess ohne diese Verhinderung eigentlich funktioniert.

Das Problem ist dann nicht unbedingt die Technik. Das Problem ist die fehlende Fähigkeit, mit dem Ausnahmefall umzugehen.

Eine Organisation kann sehr gut darin werden, Fehler zu verhindern, und gleichzeitig schlechter darin, Fehler zu verstehen.

Poka Yoke braucht Verständnis

Poka Yoke ist deshalb nicht automatisch menschenfeindlich oder problematisch. Im Gegenteil: Eine gut gestaltete Fehlervermeidung kann Menschen entlasten und ihnen ermöglichen, sich auf anspruchsvollere Aufgaben zu konzentrieren.

Die entscheidende Frage liegt eine Ebene davor.

Wurde die technische Absicherung entwickelt, weil der Prozess verstanden wurde? Oder wurde sie entwickelt, damit der Prozess nicht mehr verstanden werden muss?

Im ersten Fall wird Wissen in eine robuste Prozessgestaltung übersetzt. Im zweiten Fall wird Wissen möglicherweise aus dem Prozess entfernt.

Das kann kurzfristig sehr effizient wirken. Langfristig entsteht jedoch eine Abhängigkeit von der Absicherung selbst. Solange sie funktioniert, ist alles gut. Sobald sie an ihre Grenzen kommt, fehlt das Verständnis, das ursprünglich hinter ihr hätte stehen sollen.

Poka Yoke kann also Menschen von unnötigen Fehlern befreien. Es sollte sie nicht von der Notwendigkeit befreien, den Prozess zu verstehen.

Wenn Sie Poka Yoke nicht nur zur Fehlervermeidung einsetzen, sondern gleichzeitig sicherstellen möchten, dass Prozessverständnis und Problemlösungskompetenz erhalten bleiben, nehmen Sie gerne Kontakt mit mir über dieses Formular auf oder greifen Sie einfach zum Telefon und rufen Sie mich unter 0171-7342717 an.

Falls die Umstände für Sie aktuell eine Kontaktaufnahme verhindern, legen Sie sich doch eine Wiedervorlage an (öffnet eine ics-Datei in Ihrer Kalender-Application bzw. generiert in Ihrem Download-Verzeichnis mit einem Terminvorschlag in einer Stunde, den Sie noch individuell anpassen können).

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